Řádně vedená dokumentace chrání pacienta i lékaře. Má jasná pravidla daná zákonem o zdravotních službách.
Co dokumentace obsahuje
- identifikační údaje pacienta a poskytovatele,
- anamnézu, nálezy, diagnózy a léčbu,
- informované souhlasy a záznamy o poučení,
- výsledky vyšetření, zprávy specialistů.
Pravidla vedení
- Zápisy mají být čitelné, pravdivé, průběžné a opatřené datem a identifikací zapisujícího.
- Opravy se provádějí tak, aby zůstal čitelný původní záznam (žádné přepisování).
- U elektronické dokumentace platí požadavky na bezpečnost a zálohování.
Uchovávání a skartace
Doba uchování se liší podle typu záznamu; po jejím uplynutí se dokumentace skartuje podle stanoveného postupu. Termíny si ohlídejte v ambulantním softwaru.
Bezpečnost a GDPR
Přístup jen pro oprávněný personál, mlčenlivost, zabezpečení techniky. Více v článku GDPR v ordinaci praktického lékaře.
Tento přehled je orientační; konkrétní povinnosti řeší platná legislativa. Vybíráte ambulantní systém? Viz Ambulantní software pro praktické lékaře.