Nová vyhláška od roku 2025
Od 1. ledna 2025 platí vyhláška č. 444/2024 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Nahradila dlouholetou vyhlášku č. 98/2012 Sb. Základní pravidla (co je dokumentace, kdo do ní smí nahlížet, co s ní při ukončení praxe) zůstávají v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, § 53 až 69.
Povinnost vést dokumentaci má každý poskytovatel (§ 54 zákona). Dokumentace může být listinná, elektronická nebo kombinovaná a musí být vedená „průkazně, pravdivě, srozumitelně a čitelně“ (§ 55).
Co musí obsahovat a jak se zapisuje
Podle § 2 vyhlášky dokumentace obsahuje vždy:
- identifikaci poskytovatele (název, adresa místa poskytování, IČO);
- identifikaci pacienta a jeho kontaktní údaje (jméno, datum narození, rodné číslo nebo číslo pojištěnce a kód pojišťovny, adresa);
- pohlaví určené při narození;
- jméno zdravotníka, který záznam provedl. V elektronické dokumentaci i jeho identifikátor, s výjimkou poskytovatele, který všechny záznamy dělá sám.
Záznamy se dělají bezodkladně (§ 11 vyhlášky). Listinný záznam autorizujete datem a časem, podpisem a jménem toho, kdo službu poskytl (§ 55a odst. 3 zákona).
Elektronická dokumentace
Většina praktiků dnes vede dokumentaci v ambulantním softwaru. Zákon a vyhláška k tomu požadují:
- Unikátní identifikátor každého elektronického záznamu (§ 55a odst. 1 zákona).
- Nezměnitelnost záznamů: systém musí zajistit, že zápis nejde později přepsat, a musí evidovat všechny operace s dokumentací (§ 6 a § 7 odst. 1 vyhlášky).
- Zálohy: denně, pokud se data změnila, a jednou ročně kopie pro dlouhodobé uchování (§ 7 vyhlášky).
- Záznamy, které posíláte jiným (zprávy, výpisy, kopie), autorizujete časovým razítkem a elektronickou pečetí poskytovatele nebo elektronickým podpisem lékaře (§ 55a odst. 4 zákona). Záznamy, které zůstávají u vás, autorizujete způsobem, který si určíte, ale musí z něj být poznat, kdo a kdy záznam udělal (§ 55a odst. 5).
Převod papírové kartotéky do elektronické podoby je možný. K převedenému záznamu připojíte doložku o převodu podepsanou elektronickým podpisem a opatřenou časovým razítkem. Papírový originál pak smíte zničit (§ 7 odst. 7 vyhlášky). Pokud to váš software neumí, zeptejte se dodavatele, jak to řeší.
Vyhláška nově upravuje i pacientský souhrn: strukturovaný elektronický výtah pro péči v jiných zemích EU, který se předává přes Národní kontaktní místo (§ 8 až 10).
Jak dlouho dokumentaci uchovávat
Doby uchování jsou v příloze č. 3 vyhlášky č. 444/2024 Sb.:
- Praktický lékař pro dospělé: 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo 10 let od úmrtí pacienta.
- Praktický lékař pro děti a dorost: 10 let od změny registrujícího poskytovatele, od úmrtí pacienta, nebo od dosažení 19 let věku pacienta.
- Dispenzární péče: 10 let od vyřazení pacienta z dispenzarizace nebo od jeho úmrtí.
- Ostatní ambulantní péče: 5 let od posledního poskytnutí zdravotních služeb.
- Jinde neuvedená dokumentace: 5 let.
Pokud je u jednoho druhu dokumentace uvedeno víc událostí, lhůta se počítá od té, která nastane nejdřív (bod A přílohy). Začíná běžet 1. ledna roku následujícího (§ 13 odst. 2). Pokud nevíte, kdy pacient zemřel, počítá se se dnem, kdy by mu bylo 100 let, nebo s uplynutím 5 let od posledního záznamu, podle toho, co nastane později. Před uplynutím lhůty se dokumentace zničit nesmí (§ 13 odst. 1).
Skartace po uplynutí lhůty
Dokumentace se po uplynutí lhůty automaticky nevyhazuje. Postup podle § 14 až 17 vyhlášky:
- Posoudíte, jestli dokumentaci ještě nepotřebujete pro další péči.
- Připravíte návrh na vyřazení se seznamem dokumentace, který podepíše lékař.
- Archiv: soukromý poskytovatel může seznam nabídnout příslušnému archivu k výběru archiválií, povinnost to ale mají jen poskytovatelé zřízení ministerstvem (§ 68a zákona). Pokud archiv něco vybere, řídíte se jeho protokolem.
- Zbytek zničíte tak, aby nešel obnovit. Elektronickou dokumentaci smažete ze všech systémů a nosičů, včetně záloh.
- O zničení vedete záznam (co, kdy, jak a kdo). Ten uchováváte 40 let (§ 17 odst. 2).
Nahlížení a kopie pro pacienta
Pacient, jeho zákonný zástupce a osoby, které pacient určí, smějí do dokumentace nahlížet a pořizovat si z ní výpisy nebo kopie (§ 65 odst. 1 zákona). Pravidla podle § 66:
- Kopii nebo výpis vyhotovíte do 30 dnů od žádosti.
- Pacient ji dostane zdarma. Náklady (kopírování a poštovné) smíte účtovat jen při opakované žádosti nebo osobám určeným pacientem a pozůstalým. Vydání kopie nesmíte podmínit zaplacením předem.
- U elektronické dokumentace má pacient nárok na kopii na datovém nosiči, případně na dálkový přístup, pokud to váš systém umožňuje.
- Každé nahlédnutí a každou vydanou kopii zaznamenáte do dokumentace.
Bez souhlasu pacienta smějí do dokumentace nahlížet v nezbytném rozsahu například revizní lékaři pojišťoven, kontrolní orgány, posudkoví lékaři nebo zdravotníci, kteří se na péči o pacienta podílejí (§ 65 odst. 2).
Když pacient přejde k jinému praktikovi
Originál dokumentace zůstává u vás a od změny registrace běží desetiletá lhůta uchování. Nový registrující lékař si od vás může vyžádat kopii dokumentace. Musíte mu ji předat do 15 dnů od žádosti (§ 45 odst. 2 písm. h) zákona). Pacient si nic vyzvedávat nemusí.
Při ukončení nebo předání praxe
Když ordinaci zavíráte nebo předáváte, rozhoduje o osudu dokumentace zákon (§ 59 a § 63):
- Nejméně 60 dní předem zveřejníte, že končíte, a uvedete, do kdy a kde mohou pacienti požádat o předání dokumentace jinému lékaři.
- Dokumentaci pacientů, kteří o předání požádali, předáte lékaři, kterého si zvolili.
- Dokumentaci ostatních pacientů se soupisem (jméno a datum narození) předáte nástupci, který v praxi pokračuje. Pokud žádný není, krajskému úřadu.
- Lhůta pro předání je 10 pracovních dnů od skutečnosti rozhodné pro předání (§ 63 odst. 5).
Pokud praxi prodáváte jako celou společnost (s. r. o.), dokumentace zůstává u společnosti a nic se nepředává. Podrobně o obou cestách píšeme v článcích Předání praxe praktického lékaře a Jak převzít praxi.